Ehdot 1.1.2009
Lakisääteisen tapaturmavakuutuksen ehdot uudistuvat 1.1.2012 alkaen.
Voimassa 1.1.2012 alkaen
1 Yleistä
2 Vakuutetut
3 Vakuutuksen laajuus
4 Korvattavat vahinkotapahtumat
5 Korvaukset ja niiden yhteensovitus
6 Muutoksenhaku
7 Vakuutuksen voimassaolo
8 Vakuutuksenottajan ilmoitusvelvollisuus
9 Tapaturmavakuutuslaki ja yleiset vakuutusehdot
10 Ehtojen voimaantulo
Tapaturmavakuutuslain 57 §:n 2 momentin mukainen urheiluvakuutus
1.1 Tämä vakuutus myönnetään vain tapaturmavakuutuslain (608/1948) mukaisen työajan vakuutuksen lisävakuutuksena.
Vakuutus myönnetään, kun vakuutettavia on samanaikaisesti vähintään kolme. Jos vakuutettujen määrä vähenee alle kolmen, vakuutus päättyy kalenterivuoden lopussa (kohta 7.2).
Tässä vakuutuksessa vakuutettuja ovat kaikki yrityksen työntekijät, jotka on vakuutettu tapaturmavakuutuslain mukaisella työajan vakuutuksella.
Vakuutus on voimassa
a) vakuutuksenottajan tai työntekijöiden muodostaman seuran tai kerhon järjestämissä urheiluharjoituksissa tai -kilpailuissa tai liikuntatilaisuuksissa
b) urheilukilpailuissa tai -harjoituksissa vakuutuksenottajan tai a)-kohdassa tarkoitetun seuran tai kerhon edustajana ja
c) matkalla asunnosta tai työpaikalta välittömästi a)- tai b)-kohdissa tarkoitettuun tilaisuuteen tai päinvastoin. Vakuutuksesta ei kuitenkaan korvata liikennevahinkoa (katso kohta 4.2.).
4.1 Tästä vakuutuksesta korvataan edellä mainitussa urheilutoiminnassa sattuneet tapaturmat lukuun ottamatta kohdassa 4.2 mainittuja vahinkoja. Lisäksi korvataan vastaavin rajoituksin urheilutoiminnassa aiheutuneet tapaturmavakuutuslain 4 §:n 2 momentissa tarkoitetut vammat.
Korvausta ei kuitenkaan makseta työliikkeen aiheuttamasta lihaksen tai jänteen kipeytymisestä.
4.2 Vakuutuksesta ei korvata
a) vammaa tai sairautta, joka on aiheutunut pahoinpitelystä tai muusta toisen henkilön tahallisesta teosta
b) liikennevakuutuslain (279/1959) tarkoittamaa liikennevahinkoa, riippumatta siitä, maksetaanko siitä liikennevakuutuslain mukaan korvausta
c) vahinkotapahtumaa, joka sattuu, kun vakuutetun työnteko vakuutuksenottajan lukuun ja vakuutuksenottajan palkanmaksuvelvollisuus ovat olleet yhtäjaksoisesti keskeytyneenä yli 30 päivän ajan
d) vahinkotapahtumaa, josta vakuutetulla on oikeus tapaturmavakuutuslain mukaiseen korvaukseen tai josta suoritetaan korvausta samojen perusteiden mukaan kuin työtapaturmasta tai ammattitaudista
e) vahinkotapahtumaa, joka sattuu tapaturmavakuutuslain 2 §:n 3 momentin tarkoittamassa ammattimaisessa urheilussa.
f) liikennevahinkoa, joka aiheutuu moottoriajoneuvon tai moottorikäyttöisen laitteen käyttämisestä liikenteeseen Suomen liikennevakuutuslain tai EU- tai ETA-maan vastaavan lain mukaisesti.
5.1 Korvaukset määräytyvät voimassa olevan tapaturmavakuutuslain mukaisesti, kuitenkin kohdissa 5.2 - 5.11 mainituin poikkeuksin.
5.2 Sairaanhoitona korvataan myös lääkärinpalkkiot, tutkimus- ja hoitokulut sekä sairaalan hoitopäivämaksut yksityisen sektorin hoitopaikassa tai sairaalassa. Korvauksen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämää ja välttämätöntä vamman hoitamiseksi tai tutkimiseksi. Korvaaminen edellyttää lisäksi Tapiolalta etukäteen saatua maksusitoumusta, kun on kyse esimerkiksi kuvantamistutkimuksesta tai leikkauksesta tai muusta vastaavasta toimenpiteestä. Tapiolalla on maksusitoumustilanteissa myös oikeus valita hoitopaikka tapaturmavakuutuslain mukaisesti. Pysyvää laitoshoitoa ei korvata yksityisellä sektorilla.
Sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että vakuutettu toimittaa Tapiolaan valtakirjan, jolla hän valtuuttaa Tapiolan hakemaan samasta vahinkotapahtumasta sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen sairaanhoitokuluista.
5.3 Päiväraha määräytyy neljän viikon ajanjaksolta tapaturmasta lukien tapaturmavakuutuslain 16 a §:n 1-4 ja 6 momentin säännösten mukaan. Päivärahassa otetaan huomioon kuitenkin vain vakuutuksenottajan maksama sairausajan palkka tai vakuutuksenottajan työssä saatu työansio. Neljän viikon ajanjakson jälkeen päiväraha on 360. osa vuosityöansiosta.
5.4 Korvausten perusteena oleva vuosityöansio määräytyy pääsääntöisesti tapaturmavakuutuslain 28 ja 28 a §:än perusteella ja vuosityöansiota määrättäessä käytetään näiden säännösten mukaisia vuosityöansion määräämis- ja arvioimisperusteita. Vuosityöansioon otetaan kuitenkin mukaan ansiotulona vain vakuutuksenottajan maksama palkka, mutta ei vakuutetun samanaikaista muuta työansiota.
5.5 Tämän vakuutuksen perusteella maksettavasta päivärahasta tehdään sairausvakuutuslain (1224/2004) mukaista päivärahaa vastaava vähennys ajalta, jolta vakuutetulla on oikeus saada sairausvakuutuslain mukaista päivärahaa saman tapaturman johdosta. Vähennystä ei näin ollen tehdä siltä työkyvyttömyyden alkuajalta, jolta ei sairausvakuutuslain 8 luvun 7 §:n mukaan makseta päivärahaa.
5.6 Päivärahasta, joka perustuu vuosityöansioon, vähennetään sairausvakuutuspäivärahaa vastaava osuus seuraavasti. Vähennys on 60 prosenttia tämän vakuutuksen mukaisesta täyden päivärahan määrästä, joten päiväraha on enintään 40 prosenttia täydestä päivärahasta. Päivärahasta vähennetään kuitenkin vain 40 prosenttia siltä osin kuin päivärahan perusteena oleva vuosityöansio on suurempi kuin kolme kertaa tapaturmavakuutuslain mukainen vähimmäisvuosityöansio.
5.7 Sairausvakuutuspäivärahaa vastaava osuus vähennetään myös siitä päivärahasta, joka maksetaan neljän viikon ajanjaksolta tapaturmasta lukien. Vähennys lasketaan tällöin kohdan 5.6 mukaisesti siitä määrästä, joka perustuu vakuutuksenottajan maksamaan sairausajan palkkaan tai edeltävien neljän viikon ajalta maksamaan työansioon.
5.8 Päivärahasta ja tapaturmaeläkkeestä vähennetään työ- tai virkasuhteeseen tai yrittäjätoimintaan perustuva työkyvyttömyyseläke, johon vakuutettu on oikeutettu saman tapaturman vuoksi. Samoin vähennetään vanhuuseläke, joksi mainittu työkyvyttömyyseläke on muuttunut.
5.9 Tapaturmaeläkkeestä vähennetään lisäksi sairausvakuutuslain mukainen päiväraha, johon vakuutetulla on oikeus samalta ajalta.
5.10 Jos vakuutetulla on useita työnantajia, jotka ovat maksaneet hänelle sairausajan palkkaa tai muuta etuutta, tätä etuutta maksetaan takaisin tästä vakuutuksesta maksettavasta päivärahasta ja tapaturmaeläkkeestä ainoastaan vakuutuksenottajalle.
5.11 Perhe-eläkkeestä vähennetään työ- ja virkasuhteeseen tai yritystoimintaan perustuva perhe-eläke, johon edunsaajalla on oikeus saman tapaturman johdosta.
Tämän vakuutuksen perusteella annettuihin Tapiolan päätöksiin saa hakea muutosta tapaturmavakuutuslain mukaisesti tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnalta. Muutosta on haettava kirjallisesti viimeistään 30 päivän kuluessa siitä, kun päätös on saatu tiedoksi. Muutoksenhausta on muutoinkin voimassa, mitä tapaturmavakuutuslaissa on siitä sanottu.
7.1 Vakuutus tehdään joko jatkuvaksi tai määräaikaiseksi.
Jatkuva vakuutus on voimassa kalenterivuoden kerrallaan, jollei se ole päättynyt kohdassa 7.2 mainituista syistä.
Määräaikainen vakuutus on voimassa sovitun vakuutuskauden.
7.2 Vakuutuksenottaja voi irtisanoa vakuutuksen kesken vakuutuskauden. Irtisanominen on tehtävä kirjallisesti. Vakuutus lakkautetaan aikaisintaan irtisanomisen tultua Tapiolan tietoon.
Lakisääteisen työtapaturmavakuutuksen päättyessä päättyy myös vapaaehtoinen urheiluvakuutus.
Tämä vakuutus päättyy ilman irtisanomista sen kalenterivuoden lopussa, jonka aikana vakuutettujen työntekijöiden määrä on laskenut alle kolmen.
Vakuutus päättyy sinä hetkenä, jona täytäntöönpanoviranomainen vakuutusmaksua ulosottoteitse perittäessä toteaa vakuutuksenottajan varattomaksi tai hänen oleskelupaikkansa tuntemattomaksi.
Vakuutuksenottaja on velvollinen ilmoittamaan Tapiolalle muutoksista, jotka koskevat niitä tietoja, joita on annettu vakuutussopimusta laadittaessa.
Vakuutukseen sovelletaan tapaturmavakuutuslakia. Siihen sovelletaan myös lakisääteisen tapaturmavakuutuksen yleisiä vakuutusehtoja, jollei tämän vakuutuksen ehdoissa ole toisin määrätty.
Nämä ehdot tulevat voimaan tammikuun 1. päivänä 2012.