Yritykset ja yhteisöt

Voimassa 1.1.2010 alkaen.  

1 Vakuutetut ja korvauksen saaja
2 Vakuutuksen voimassaolo
3 Ydinvahinko, sota ja rikollinen toiminta
4 Vakuutuksen indeksisidonnaisuus
5 Korvaukset

Vakuutussopimuksen sisältö määräytyy vakuutuskirjan, sairauskuluvakuutusehtojen ja Yleisten sopimusehtojen mukaan. Vakuutuskirjaan on merkitty vakuutuksen yksilölliset tiedot kuten esimerkiksi vakuutetut ja vakuutusturvan laajuus.

1  Vakuutetut ja korvauksen saaja

1.1  Vakuutetut

Vakuutettuina ovat vakuutuskirjaan merkityt henkilöt.

Vakuutetun on asuttava vakituisesti Suomessa ja hänellä on oltava voimassaoleva Kela-kortti osoituksena Suomen asumisperusteiseen sosiaaliturvaan kuulumisesta. Jos vakuutettu oleskelee pääosan kalenterivuodesta ulkomailla, ei hän asu vakituisesti Suomessa.

1.2  Korvauksen saaja

Korvaukset maksetaan vakuutetulle, ellei vakuutuksenottaja erikseen ilmoita korvauksen saajaksi vakuutuksenottajaa.

2  Vakuutuksen voimassaolo

2.1  Voimassaoloalue

Vakuutuksesta korvataan vain Suomessa tehtyjä tutkimuksia ja annettua hoitoa.

2.2  Vakuutuksen päättyminen

Vakuutus päättyy sen vakuutuskauden päättyessä, jonka aikana vakuutettu täyttää 65 vuotta tai hänen työsuhteensa vakuutuksenottajaan sitä ennen päättyessä taikka vakuutuskirjaan merkityn sairaanhoitokulujen enimmäismäärän täyttyessä.

Vakuutussopimuksen päättymisestä kerrotaan tarkemmin Yleisten sopimusehtojen kohdassa 16.

3  Ydinvahinko, sota ja rikollinen toiminta

Sairauskuluvakuutuksesta ei korvata vahinkoa, joka on aiheutunut
• ihmisiä joukoittain vahingoittaneen, ydinreaktioon perustuvan aseen tai laitteen vaikutuksesta
• sodasta tai aseellisesta selkkauksesta tai palveluksesta Yhdistyneiden Kansakuntien rauhanturvaamistehtävissä
• vakuutetun rikollisesta toiminnasta.

4  Vakuutuksen indeksisidonnaisuus

Vakuutusmäärät, mahdolliset omavastuut ja vakuutusmaksut tarkistetaan vuosittain, vakuutuskauden alkaessa palkkakertoimella. Vakuutukset on sidottu työntekijän eläkelain mukaiseen palkkakertoimeen (TyEL-palkkakerroin). Palkkakertoimena käytetään vakuutuskauden alkamista edeltävän kalenterivuoden arvoa.

5  Korvaukset

Vakuutuksen tarkoituksena on näiden ehtojen ja Yleisten sopimusehtojen mukaisesti korvata sovitun vakuutusturvan laajuudessa vakuutustapahtumasta aiheutuvia kuluja.

Sairauskuluvakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaoloaikana aiheutuneita sairauden tai tapaturman hoitokuluja.

5.1  Rajoitukset korvattavuuteen

Sairauskuluvakuutuksesta ei makseta korvausta jos
• kysymyksessä on raskaudentila tai synnytys, raskauden keskeyttäminen tai ehkäisy taikka lapsettomuuden hoito
• hoidon syynä on alkoholin tai lääkeaineen väärinkäyttö tai huumeiden käyttö
• hoidon syynä on vakuutetun tahallisesti aiheuttama sairaus tai vamma
• kysymyksessä on vamma, joka on aiheutunut purtaessa hampaalle tai hammasproteesille, vaikka vahinkoon olisi vaikuttanut ulkopuolinen tekijä.

5.2  Sairaanhoitokulut

Hoitokuluja korvataan siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain perusteella. Hoitokuluja korvataan tapaturmavakuutuslain, maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslain, liikennevakuutuslain, perusopetuslain, sairausvakuutuslain ja potilasvahinkolain perusteella. Myös muussa lainsäädännössä on ensisijaista korvausvastuuta säänteleviä normeja. Jos hoitokulujen korvaamisesta on säädetty laissa, on korvausta haettava ensin kyseisen lain perusteella.

5.2.1  Korvauksen hakeminen ja maksaminen

Korvauksenhakijan tulee hakea hoitokuluista sairausvakuutuslain mukaiset korvaukset Kansaneläkelaitokselta ennen korvauksien hakemista Tapiolasta.  Sairausvakuutuslain mukaiset korvaukset on haettava Kelalta kuuden kuukauden sisällä kulujen aiheutumisesta. Jos oikeus sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen on menetetty, Tapiola vähentää korvauksesta sen osuuden, joka olisi maksettu sairausvakuutuslain mukaan. Korvauksenhakijan on toimitettava Tapiolalle Kansaneläkelaitoksen alkuperäinen päätös korvauksista ja kopiot Kelalle annetuista tositteista. Ne tositteet, joista ei ole saatu Kela-korvauksia, tulee toimittaa Tapiolaan alkuperäisinä.

Korvauksenhakijan on toimitettava omalla kustannuksellaan Tapiolalle mahdollisesti tarvittava lääkärinlausunto sekä muu hakijan saatavissa oleva selvitys, joka on tarpeen korvausasian ratkaisemiseksi.

Tapiola maksaa korvauksen kuukauden kuluessa siitä, kun korvaushakemus ja tarvittavat selvitykset ovat saapuneet Tapiolaan. Suorituksen viivästyessä Tapiola maksaa viivästyskorkoa korkolain mukaan.

5.2.2  Korvattavat hoitokulut

Sairauskuluvakuutuksesta korvataan vakuutetun hoidosta tai tutkimisesta vakuutuksen voimassaoloaikana aiheutuneita sairaanhoitokuluja.

Korvattavan vakuutustapahtuman hoidosta aiheutuneet kulut korvataan alkuperäisen laskun tai tositteen perusteella.

Hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Hoitokulujen on oltava kohtuullisia. Jos kulut selvästi ylittävät yleisen hintatason, niistä korvataan vain yleisen hintatason mukainen osa.

Hoitokuluina korvataan
• lääkärin tai terveydenhuollon ammattihenkilöstön suorittamien tutkimusten ja toimenpiteiden kustannukset
• viranomaisen antaman luvan perusteella apteekissa myytävät lääkevalmisteet
• sairaalan hoitopäivämaksut vakuutuskirjaan merkittyyn päivittäiseen enimmäiskorvausmäärän saakka enintään 360 vuorokaudelta sairautta tai tapaturmaa kohti
• kosmeettisen hoidon kustannukset tapaturman aiheuttamasta vammasta, kun kustannukset ovat Tapiolan etukäteen hyväksymiä
• tapaturman aiheuttamien hammasvammojen hoitokustannukset
• ihosairauden hoitamiseksi annetun valohoidon kustannukset
• elimistön yleissairauden parantamiseksi välttämättömän hammashoidon kustannukset.

Hoitokuluina ei korvata
• muualla kuin Suomessa tehdystä tutkimuksesta tai annetusta hoidosta aiheutuneita sairaanhoitokuluja
• fysikaalista tai siihen rinnastettavaa hoitoa
• lääkärintodistusta tai todistuspalkkiota
• psykoterapiaa
• näkötarkastuksia, silmä- tai piilolasien hankkimista taikka taittovirheen korjaamista leikkauksella
• terveystarkastuksia
• ennaltaehkäiseviä hoitoja, rokotuksia tai lääkityksiä
• pelkästään tai ensisijaisesti elämän laadun tai ulkomuodon parantamiseen, esimerkiksi erektiohäiriön tai liikalihavuuden vuoksi, tarkoitettuja hoitoja tai lääkkeitä
• homeopaattisia, antroposofisia, rohdos-, vitamiini-, kivennäisaine- tai ravintovalmisteita
• sidetarpeita, lääkinnällisiä välineitä tai muita apuvälineitä taikka tekojäseniä
• muuta hampaiden tai purentaelinten hoitoa kuin tapaturman aiheuttaman vamman hoitamiseksi annettua tai elimistön yleissairauden parantamiseksi välttämätöntä hammashoitoa
• kosmeettista hoitoa tai leikkausta muun kuin tapaturman aiheuttaman vamman hoitamiseksi
• rintojen pienennys- tai suurennusleikkausta eikä rasvaimua
• matka- tai yöpymiskuluja
• kylpylä- tai kuntoutuslaitoksen hoitopäivämaksuja
• muitakaan sellaisia kuluja, joita ei ole mainittu kohdassa ”Hoitokuluina korvataan”.

5.3  Enimmäiskorvausmäärä

Vakuutuskirjaan on merkitty korvattavien sairaanhoitokulujen enimmäismäärä. Siitä vähennetään vuosittain maksetut korvaukset ja jäljellä olevaa määrää korotetaan ehtojen kohdan 4 mukaisesti. Vakuutuskirjaan on merkitty myös korvattavien sairaalan hoitopäivämaksujen päivittäinen enimmäiskorvausmäärä.

5.4  Omavastuu

Korvattavien sairaanhoitokulujen määrästä vähennetään vakuutuskirjaan merkitty omavastuu. Omavastuu vähennetään kerran kutakin korvauksenhakukertaa kohti.

5.5  Laajennettu vakuutus

Mikäli vakuutusturvan laajennuksesta lisämaksusta on sovittu ja tästä on tehty merkintä vakuutuskirjaan, korvataan sairaudenhoitokuluina kohdasta 5.2.2 (”Hoitokuluina ei korvata”) poiketen myös
• fysikaalista tai siihen rinnastettavaa hoitoa enintään 10 hoitokerralta yhtä sairautta tai tapaturmaa kohti sekä
• kohtuulliset matkakulut korvattaviin hoitoihin ja tutkimuksiin.